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R. Araguari, 1156/1501 - Santo Agostinho, Belo Horizonte - MG
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HISTÓRICO MÉDICO
Sofre de alguma doença?
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Qual?
Está em tratamento médico atualmente?
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Qual?
Esteve fazendo uso de medicamento nos últimos 3 meses?
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Qual?
Já teve alguma reação desfavorável a algum medicamento?
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Apresenta alguma alergia?
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Qual?
Já foi submetido à anestesia local?
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Já teve alguma reação negativa?
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Dorme de boca aberta e/ou ronca a noite?
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Tem tendência a manifestar sintomas de gripe?
Tem tendência a manifestar sintomas de gripe?
Sim
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Realizou cirurgia de amídala ou adenoide?
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Sim
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Com qual idade?
Já sofreu algum traumatismo na face?
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Sim
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Quando?
Está grávida?
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De quanto tempo?
Você fuma?
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Sim
Não
É portador das seguintes enfermidades?
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Problemas cardíacos
Problemas respiratórios
Problemas de coagulação
Problemas psicológicos
Pressão alta
Hepatite
Febre reumática
Anemia
Diabetes
Icterícia
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Convulsão
Epilepsia
Reumatismo
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HISTÓRIA ODONTOLÓGICA
Quantas vezes você escova os dentes por dia?
Usa fio dental todos os dias?
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Sua gengiva sangra com facilidade?
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Ao abrir a boca sente dor?
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Ruído?
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Hábitos:
Chupou dedo ou bico?
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Até que idade?
Range ou aperta os dentes?
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SIM
NÃO
Já recebeu algum tratamento ortodôntico?
Já recebeu algum tratamento ortodôntico?
SIM
NÃO
Quando?
Qual sua queixa principal (o motivo principal que o levou a nos procurar e o que mais lhe incomoda)?
Se importaria de usar aparelho ortodôntico, caso fosse necessário?
Se importaria de usar aparelho ortodôntico, caso fosse necessário?
SIM
NÃO
Tem alguma outra informação a prestar que julgue importante?
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