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Formulário

Anamnese Adulto

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Dados pessoais

História médica

Sofre de alguma doença?
Está em tratamento médico atualmente?
Esteve fazendo uso de medicamento nos últimos 3 meses?
Já teve alguma reação desfavorável a algum medicamento?
Apresenta alguma alergia?
Já foi submetido à anestesia local?
Teve alguma reação negativa?
Dorme de boca aberta e/ou ronca à noite?
Tem tendência a manifestar sintomas de gripe?
Realizou cirurgia de amídalas e/ou adenoides?
Já sofreu algum traumatismo na face?
Está grávida?
Você fuma?
Você consome bebidas alcoólicas frequentemente?
É portador das seguintes enfermidades?

História odontológica

Usa fio dental todos os dias?
Sua gengiva sangra com facilidade?
Ao abrir a boca sente dor?
Sente ruído ao abrir a boca?

Hábitos

Chupou dedo ou bico?
Rói unha?
Range ou aperta os dentes?
Já recebeu algum tratamento ortodôntico?