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R. Araguari, 1156/1501 - Santo Agostinho, Belo Horizonte - MG
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HISTÓRICO MÉDICO
Sofre de alguma doença?
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Qual?
Está em tratamento médico atualmente?
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Sim
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Qual?
Esteve fazendo uso de medicamento nos últimos 3 meses?
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Sim
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Qual?
Já teve alguma reação desfavorável a algum medicamento?
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Sim
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Qual?
Apresenta alguma alergia?
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Qual?
Já foi submetido à anestesia local?
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Já teve alguma reação negativa?
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Sim
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Qual?
Dorme de boca aberta e/ou ronca a noite?
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Sim
Não
Tem tendência a manifestar sintomas de gripe?
Tem tendência a manifestar sintomas de gripe?
Sim
Não
Realizou cirurgia de amídala ou adenoide?
Realizou cirurgia de amídala ou adenoide?
Sim
Não
Com qual idade?
Já sofreu algum traumatismo na face?
Já sofreu algum traumatismo na face?
Sim
Não
Quando?
É portador das seguintes enfermidades?
É portador das seguintes enfermidades?
Problemas cardíacos
Problemas respiratórios
Problemas de coagulação
Problemas psicológicos
Pressão alta
Hepatite
Febre reumática
Anemia
Diabetes
Icterícia
Problemas renais
Convulsão
Epilepsia
Reumatismo
Nenhum destes
HISTÓRIA ODONTOLÓGICA
Quantas vezes você escova os dentes por dia?
Usa fio dental todos os dias?
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SIM
NÃO
Sua gengiva sangra com facilidade?
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NÃO
Ao abrir a boca sente dor?
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Ruído?
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Hábitos:
Chupou dedo ou bico?
Chupou dedo ou bico?
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NÃO
Até que idade?
Rói unha?
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NÃO
Range ou aperta os dentes?
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SIM
NÃO
Já recebeu algum tratamento ortodôntico?
Já recebeu algum tratamento ortodôntico?
SIM
NÃO
Quando?
Qual sua queixa principal (o motivo principal que o levou a nos procurar e o que mais lhe incomoda)?
Tem alguma outra informação a prestar que julgue importante?
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